ASESORES:
ORTODONCISTAS DRES.: Dra. Claudia Vargas, Dr. Alejandro Sánchez, Dr. Rodrigo Del Pozo,
OTORRINOLARINGÓLOGO: Dr. Lisandro Guerra
PSICÓLOGO Dr. Julio Hoyos, Lizbeth Murillo (Psicologa practicante)
HISTORIA CLÍNICA
IDENTIFICACION
SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Caracas, Venezuela. 19/09/90
EDAD: 18
TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Contributivo al Seguro Social
OCUPACIÓN: Estudiante de Comunicación
FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente.
2. MOTIVO DE CONSULTA
Inicial (25/11/05):”Quiero una ortodoncia para tener buenos resultados después de la cirugía de la mandíbula”
Actual (28/08/08): “Ser operado, porque en realidad si me va a facilitar varias cosas”
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Preocupación con componente funcional y estético. En cuanto al primero, dice que no puede masticar bien y solo lo puede hacer con los últimos molares. A la apertura presenta click en lado derecho sin sintomatología. En cuanto a la estética, le desagrada su aspecto prógnata, refiere ser objeto de burlas y definitivamente quiere mejorar su aspecto facial.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Historia negativa de alergias, trastornos hemodinámicos, alteraciones cardiovasculares y digestivas. Le realizaron cirugía de adenoides y amígdalas a los 5 años, con POP adecuado y tolerancia a los anestésicos. Presentó trauma en cara (incisión en dorso de nariz y mentón) y fractura de rótula ocasionado por accidente de tránsito en el 2003, fue intervenido quirúrgicamente para retirar partículas de vidrio y realizar fijación, tuvo adecuada recuperación. Durante 2007 estuvo en tratamiento con Psicólogo por presentar períodos de depresión y agresividad desencadenados por las burlas de sus compañeros de colegio. Le realizaron otoplastia en diciembre de 2007.
ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Desde los 3 años visita al odontólogo. Ha recibido atención de prevención y promoción, operatoria y exodoncias de deciduos. A los 8 años tuvo mentonera la cual usó esporádicamente durante 1-2 años. Actualmente se encuentra en tratamiento ortodóncico en el programa especial de la F de O de la U de A desde noviembre/05. En agosto/06 le realizaron cirugía para adherir botón de cementación directa en el 26, se traccionó durante varios meses y no se obtuvo ningún movimiento de esta pieza dental. Presenta regular higiene oral, se cepilla 2 veces al día y usa poco la seda dental.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela paterna con cáncer en faringe en tratamiento. No hay antecedentes de prognatismo mandibular en la familia.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Hogar monoparental (solo vive con la mamá), el papá vive en Venezuela y no tienen contacto con él, hijo único, viven en apartamento alquilado con todos los servicios en el barrio Obrero de Envigado. La mamá trabaja en una empresa de repujados y sellado y es quien responde por todos los gastos y quien costeará la cirugía.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, colaborador y motivado. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto. Sin inclinación de la cabeza. Eje facial no coincide con el corporal. Hombro izquierdo descendido. Tipo corporal mesomorfo.
8. EXAMEN FACIAL
Índice craneal: = 79.64% Indica cráneo mesocefálico
Índice facial: =122.52% Indica rostro leptoprosopo
Tejidos blandos extraorales: Gruesos, el cráneo se observa y se palpa normal, la inserción del cuero cabelludo es normal, múltiples efélides, secuelas de acné.
A. ANÁLISIS FRONTAL
Simetría: Predominio transversal del lado derecho y predominio vertical izquierdo.
Orejas: Pliegues del antihelix con buena definición. Cambios post otoplastia realizada hace 8 meses (22/12/07). Presenta orificio por expansor en lóbulo de oreja izquierda de aproximadamente 5 mm.
Ojos: Ovalados, expone 1.5 mm de esclera en ambos ojos, nivelados.
Plano bipupilar: Nivelado
Nariz:
Evaluación extranasal: Base nasal ancha, piel gruesa, dorso recto y ancho, giba osteocartilaginosa, sin laterorrinias, punta nasal bulbosa mal definida. Cicatriz en dorso nasal de 4 mm en sentido horizontal.
Evaluación intranasal: mucsoa nasal muy congestiva, con múltiples varicosidades en mucosa de fosa nasal derecha, desviación de tabique hacia el lado derecho, aumento de tamaño de cornete inferior de lado izquierdo.
Labios: Resecos, principalmente el labio inferior. Labio superior e inferior miden 12mm. Plano bicomisural nivelado. Distancia interlabial en reposo de 3mm.
Exposición de incisivos en reposo: 1 mm de 33 a 43.
Maxilar: Plano oclusal desnivelado a la derecha, descendido 1.5 mm
Sonrisa: Línea de sonrisa coronal a nivel de 11, 21, 22, 23 y gingival de 12, 13, 14.
Tercio medio de cara: Hipoplasia malar, paranasal e infraorbitaria.
Mentón: Cicatriz de 6 mm de longitud en sentido oblicuo en lado derecho. El lado izquierdo es más prominente en sentido anteroposterior y vertical. Levoprognatismo de 2mm.
B. ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: Cóncavo
Tipo facial: Divergente anterior.
Frente: Neumatización de senos frontales.
Nariz: Giba osteocartilaginosa
Ángulo nasolabial: Recto
Ángulo frontonasal: Obtuso
Labios: Competentes, proquelia.
Región malar, paranasal e infraorbitaria: Hipoplásicas.
Surco mentolabial: Promedio
Grado de lipodistrofia: Grado I
Distancia mentón-cuello clínica: 43mm
C. ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: Mixta con predominio oral.
Fonación: Normal
Deglución: Atípica con empuje lingual simple
Masticación: Bilateral con predominio derecho.
Hábitos: Fumador hace 3 años (13 cigarrillos diarios), consumo de marihuana
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM:
Apertura máxima: 52mm. Asintomática.
Palpación externa: Click leve al final de la apertura en ATM izquierda
Palpación muscular: Músculos de la postura del cuello en aparente normalidad. Masetero, pterigoideo interno, temporal, vientre anterior del digástrico y esternocleidomastoideo con tonicidad normal, musculo orbicular de los labios presenta hipertonicidad.
Función: Movimientos de protrusión normales.
Patrón de apertura y cierre: Apertura con desviación leve hacia la izquierda al inicio de de la apertura, para retomar nuevamente la línea media; cierre con desviación leve a la derecha, luego desvía levemente a la izquierda para retomar nuevamente la línea media. Se considera que no es una desviación significativa, puede ser una desviación adaptativa, debido a las características aparentemente normales de la articulación.
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Labios resecos principalmente el labio inferior
Espícula ósea de 1 x 1 mm en pared vestibular ubicada entre 43 y 42, 1 mm por debajo de la línea mucogingival.
Surco vestibular, frenillos y glándulas salivales normales.
Area hiperqueratótica en mucosa de pared lateral de cavidad bucal en relación con cara vestibular del 37.
Lengua normal.
Mallampati grado II.
Úvula grado I
No tiene amígdalas. Amigdalectomizado.
Ausencia de ganglios palpables.
TEJIDOS PERIODONTALES:
Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado sin sangrado.
Presencia de placa blanda en tercio cervical generalizada
No se encuentra placa calcificada
Biotipo periodontal: Promedio superior e inferior
5 mm en sondaje por cara palatina de 26
TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:
X-17-16-15-14-13-12-11-21-22-23-24-25-26-27-28
X-47-46-45-44-43-42-41-31-32-33-34-35-36-37-X
Resina en superficie oclusal de 47 bien adaptada.
Sellante en superficie oclusal de 27.
Manchas blancas en tercio cervical vestibular de 44 y 45.
Infraerupción del 26 con plano oclusal a nivel de unión cementoamélica de 27, expone 6 mm de corona clínica por cara vestibular y 4 mm por cara palatina. A la percusión presenta un sonido metalico, mate.
Presenta aparatologia ortodoncica bimaxilar en todas las piezas dentarias desde 17 a 27, exceptuando 26. Y en inferior de 37 a 47.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR:
Forma: Ovalado Tamaño: mediano. Simetría: Asimetría transversal y sagital.
El hemiarco derecho presenta predominio transversal.
ARCO INFERIOR:
Forma: ovalado. Tamaño: Grande Simetría: simetría transversal y sagital.
El hemiarco derecho presenta predominio transversal.
INCLINACIONES, ROTACIONES, DESNIVELES DE REBORDES, ESPACIAMIENTOS:
Inclinaciones: 27M, 36L, 46L, 12V, 33L.
Rotaciones: 35 MV, 45 MV, 36 DL.
Espaciamientos: 14 – 13: 1 mm, 25 – 27: 8.5 mm. 43 – 44: 1mm. 44 – 45: 2mm. 31 – 41: 0.5
Desnivel rebordes marginales: 17/16. 12/11. 25/26/27. 37/36. 35/34. 44/45
Intrusión: 11: 1 mm.
Infraoclusión 26: 7 mm
Extrusiones: 17 y 27 con descenso de cúspides palatinas.
PLANO TRANSVERSAL
Distancia intermolar: Superior 50mm. Inferior 42 mm.
Distancia intercanina: superior 37 mm. Inferior 26 mm.
Línea media dental superior 1,5 mm desviada hacia la izquierda con respecto a la facial.
Línea media dental inferior coincide con la línea media dental superior.
Mordida cruzada desde 13/45 a 25/36.
PLANO SAGITALobremordida horizontal (Overjet): -9 mm (11-41), -10 mm (21-31).
PLANO VERTICAL
Overbite: -2mm (11-41; 21-31).
Curva de Spee: 1 mm derecha y 1,5 mm izquierda.
OCLUSIÓN DINAMICA
Máxima protrusiva: 14 mm a expensas de posteriores.
Lateralidad derecha: Balance contacto entre 26/36. Sin contactos en lado de trabajo
Lateralidad izquierda: Balance todos los contactos. Lado de trabajo contacto entre 25/36.
Desoclusión a expensas de molares superiores e inferiores. Los movimientos de lateralidad se encuentran disminuídos por la relación esquelética clase III.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
El análisis de Sanín y Savara indica dientes de tamaño pequeño: 11, 21, 31, 41, 42, 32, 43, 33, 36, dientes de tamaño promedio: 12, 22, 13, 23, 34, 44, 35, 45. Dientes de tamaño grande: 14, 24, 15, 25, 16, 26, 17, 27, 37 y 47.
B. ANÁLISIS DE BOLTON
BOLTON TOTAL: 86.09%. Existe un exceso de masa dentaria maxilar total de 5,4 mm con respecto a los dientes inferiores.
BOLTON ANTERIOR: 74.89%. Indica un exceso de masa dentaria maxilar anterior de 1.4 mm con respecto a los dientes anteroinferiores.
C. ANÁLISIS DE ESPACIO
OBSERVACIONES:
En el arco superior tenemos exceso de espacio en hemiarco derecho de 0,5mm y una deficiencia de espacio en hemiarco izquierdo de 1,5mm.
En el arco inferior existe un exceso de espacio de 3mm en hemiarco derecho y de 0,5mm en hemiarco izquierdo.
No se tiene en cuenta la corrección de la línea media superior e inferior, ya que se corregirán durante el acto quirúrgico rotando los dos maxilares 1,5mm a la derecha.
No se contempla la corrección en la angulación de incisivos superiores ni de los inferiores, ya que estos se encuentran en las angulaciones adecuadas.
Se requiere 1,5 mm en hemiarco superior izquierdo para posicionar el 26, se logrará mediante distalización con coil abierto del 27.
Se necesita 1mm en hemiarco inferior izquierdo para corregir curva de spee, se logrará mediante stripping de la superficie mesial y distal del 35.
D. RADIOGRAFÍA PERIAPICAL (RADIOVISIOGRAFO DIGITAL VISUALIUX GENDEX) FdeO UdeA Septiembre 11/08.
Radiografia periapical de 26 – 28. Se observa un posible espacio correspondiente al ligamento periodontal en mesial y distal del 26, que alcanza tercio medio de raices. Las raices del mismo estan parcialmente invadiendo seno maxilar, solo tercio apical. Presenta defectos oseos verticales y horizontales mas marcado en mesial del 26, pero este llega a dos milimetros por debajo de la union cemento amelica.
En 27 se observa zona radiopaca en tercio coronal compatible con banda metalica. Su superficie mesial se encuentra en cercana relacion con la cara distal del 26. 28, en proceso de erupcion, aparentemente estadio de Nolla 10.
E. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (Centro Radiológico Cero 70 Las Vegas) Agosto 30/08.
Fórmula dental:
X-17-16-15-14-13-12-11-21-22-23-24-25-26-27-28
X-47-46-45-44-43-42-41-31-32-33-34-35-36-37-X
Tipo de dentición: Permanente; todos los dientes se encuentran en estadío de Nolla 10.
Tabique nasal: Recto
Fosas nasales: Se observa fosa nasal izquierda de mayor tamaño altura y amplitud.
Senos maxilares: normales, 1/3 de las raíces del 26 se encuentran dentro del mismo.
Trabeculado óseo alveolar y basal: Normal, con disminución de la altura en sentido vertical en distal y mesial del 26.
Cóndilos: alargados, en normalidad anatómica aparente. Nivelados.
Ramas mandibulares: Ramas mandibulares son simétricas. Con trabeculado normal.
Cuerpo mandibular: Trabeculado normal, región de mentón izquierdo más prominente en sentido vertical. Mentón presenta una desviación leve hacia la izquierda.
Raíces divergentes: 14 - 15, 25 - 26, 42 - 43. 32 - 33.
Raíces convergentes: 11 – 21 – 22, 43 – 44,
Proporción corona–raíz: 1:2 en todos los dientes, excepto en 31 que es de 1:1 y 1, 5 que es 1:1.5
Otras observaciones: La línea media dental superior y la inferior se encuentran desviadas 1,5 mm a la izquierda. En corona de todos los dientes se observa imagen radiopaca compatible con aditamentos metálicos ortodóncicos, exceptuando 26 y 28. El 28 se encuentra en proceso de erupción, tipo B según clasificación de Pell y Gregory. El 26 se encuentra en infraerupción 7 mm por debajo del plano oclusal del 25. Ausentes por exodoncia 18, 38 y 48.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
F. RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (Centro Radiológico Cero 70 Las Vegas) Agosto 30/08.
Se observa predominio de medidas transversales en el lado derecho. De los planos horizontales, el plano alveolar y el oclusal se encuentran descendidos a la derecha, hecho que se corrobora clínicamente, y el plano goníaco se encuentra descendido a la izquierda 2,5mm. El mentón se encuentra 2mm desviado a la izquierda con respecto a la línea media de referencia. Las dimensiones verticales del lado izquierdo se encuentran descendidas respecto a las del lado derecho. La línea media dental superior está desviada 1.5 mm a la izquierda, al igual que la inferior con respecto a la facial. El reborde basilar es más pronunciado en zona de mentón izquierdo.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR
G. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (Centro Radiológico Cero 70 Las Vegas) Agosto 30/08.
BASE DE CRÁNEO
Base craneal anterior con adecuada longitud e inclinación con respecto al plano de Frankfort.
MAXILAR
Maxilar con adecuada posición sagital según SNA y punto A a perpendicular de FH, pero levemente retruído según el ángulo de Landhe. Leve micrognatismo maxilar sagital según distancia ENA – ENP y según longitud maxilar efectiva de McNamara. Verticalmente bien posicionado con respecto a la base craneal anterior y con respecto a FH.
MANDÍBULA
Mandíbula según SNB protruida con respecto a la base craneal anterior y con cuerpo mandibular grande con respecto a SN. Tamaño grande de la mandíbula según longitud efectiva mandibular. Gran inclinación del plano mandibular. Patrón de crecimiento horizontal según el eje facial.
NORMA COMPUESTA DE MCNAMARA
Indica una relación clase III, debido a un micrognatismo maxilar Leve y macrognatismo mandibular y altura facial anteroinferior aumentada.
RELACIÓN INTERMAXILAR
Se establece una relación esquelética clase III, indicada por la medida negativa del Wits y ANB.
MALAR
Hipoplasia indicada por la distancia de O a la perpendicular de N y ángulos SN-O y N-O-A.
MENTÓN
La distancia del ICI-Me me encuentra en el rango normal, lo que sugiere un adecuado desarrollo vertical del mentón.La proporción Gl-Sn/Sn-Mn se encuentra alterada por un aumento del tercio inferior. Existe un adecuado desarrollo estructural en sentido sagital.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DEL MAXILAR SUPERIOR
Incisivo central superior con adecuada angulación con respecto al PP y FH. Con respecto al perfil de los maxilares se encuentran protruídos. No existe exceso ni deficiencia vertical dentoalveolar maxilar anterior y posterior.
RELACIÓN DENTOALVEOLAR DE LA MANDÍBULA
Incisivo central inferior con adecuada angulación, pero protruídos. Adecuada posición vertical de molares e incisivos.
ANÁLISIS DE TEJIDOS BLANDOS DE LEGAN Y BURSTON
Perfil cóncavo dado por el ángulo de la convexidad. Surco mentolabial profundo. Proquelia inferior. Ángulo nasolabial recto. Poca exposición de incisivos superiores en reposo. Competencia labial.
MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
ESQUELETICO SAGITAL
-Maxilar de tamaño disminuído levemente y con adecuada posición.
-Prognatismo y protrusión mandibular.
-Relación esquelética de Clase III.
-Planos S-N y palatino con adecuada inclinación.
-Plano mandibular inclinado.
DENTAL SAGITAL
-Overjet: -9mm (11-41) y -10mm (21-31)
-Relaciones molares clase III.
Derecha: a 10mm de clase I
Izquierda: Proyectada, a 12mm de clase I
-Relaciones caninas clase III.
Derecha: a 9mm de clase I
Izquierda: a 10mm de clase I
-Relación dental
Derecha: diente a dos dientes
Izquierda: diente a diente
-Protrusión de incisivos superiores e inferiores.
TEJIDOS BLANDOS SAGITAL
-Proquelia inferior.
-Perfil cóncavo.
-Tipo facial divergente anterior
-Hipoplasia infraorbitaria, paranasal y malar.
-Distancia mentón cuello 43mm.
-Lipodistrofia grado I
ESQUELETICO VERTICAL
-Divergencia de base ósea mandibular.
-Aumento de la altura facial anteroinferior.
-Reborde basilar izquierdo más prominente.
DENTAL VERTICAL
-Overbite -2mm (11-41 y 21-31).
-Curva de Spee 1mm derecha y 1,5mm izquierda.
-Desnivel de rebordes generalizados.
-Infraoclusión del 26 con posible retención con cara mesial del 27.
-Intrusión de 11 (1mm).
-Extrusión de 17 y 27 (cúspides palatinas descendidas)
TEJIDOS BLANDOS VERTICAL
-Leptoprosopo
-Predominio vertical izquierdo
-Distancia interlabial en reposo 3mm.
-Lóbulo izquierdo del mentón más prominente.
ESQUELETICO TRANSVERSAL
-Descenso a la derecha de los planos (PA) alveolar y oclusal; descenso a izquierda del plano goníaco
-Predominio de medidas transversales en el lado derecho(PA)
-Desviación del mentón a la izquierda.
DENTAL TRANSVERSAL
-Línea media dental superior e inferior desviada 1,5mm a la izquierda.
-Proceso de erupción del 28.
-Predominio transversal de los hemiarcos derechos.
-Mordida cruzada de 13/45 a 25/36.
TEJIDOS BLANDOS TRANSVERSAL
-Predominio transversal derecho
-Mesocefálico
-Base de nariz amplia.
-Plano bicomisural nivelado.
-Uvula grado I
-Amigdalectomizado
-Mallampati grado II
-Mentón desviado a la izquierda 2mm.
-Cicatriz en dorso de nariz y mentón del lado derecho.
-Exposición de escleras.
-Mucosa nasal muy congestiva, con múltiples varicosidades.
-Mayor tamaño de cornete inferior izquierdo.
FUNCIONAL
-Deglución atípica con empuje lingual simple
-Masticación bilateral con predominio derecho.
-Hábitos: Fumador, consumo de marihuana.
-Hipertonicidad del músculo orbicular de los labios.
OTROS
-Biotipo periodontal promedio.
-Espícula ósea de 1 x 1 mm en pared vestibular ubicada entre 43 y 42, 1 mm por debajo de la línea mucogingival
-Area hiperqueratótica en mucosa de pared lateral de cavidad bucal en relación con cara vestibular del 37.
-Sonrisa gingival cuadrante I (posteriores) y coronal en anteriores.
